在商業(yè)保險(xiǎn)的保障下享受著家庭醫(yī)生的服務(wù)，這樣的模式你喜歡嗎?記者從南京市衛(wèi)健委獲悉，南京市正探索商業(yè)保險(xiǎn)支持下的家庭醫(yī)生服務(wù)新模式，通過(guò)借力商業(yè)保險(xiǎn)助推家醫(yī)簽約服務(wù)，不斷提高居民健康水平，展現(xiàn)健康南京的溫度與力度。

商業(yè)保險(xiǎn)也能定制“家醫(yī)保”服務(wù)包

2021年，南京在鼓樓區(qū)建寧路和江北新區(qū)盤(pán)城2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展商業(yè)保險(xiǎn)支持下家醫(yī)簽約服務(wù)試點(diǎn)的基礎(chǔ)上擴(kuò)大范圍，擬定了《探索商業(yè)保險(xiǎn)支持下的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機(jī)制試點(diǎn)工作方案》，引入商保家醫(yī)簽約服務(wù)費(fèi)作為醫(yī)保外補(bǔ)充。召開(kāi)全市啟動(dòng)會(huì)并專(zhuān)題培訓(xùn)，建立試點(diǎn)的27家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、7家商業(yè)保險(xiǎn)公司、第三方平臺(tái)協(xié)同機(jī)制。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家醫(yī)全科團(tuán)隊(duì)、醫(yī)聯(lián)(共)體專(zhuān)家、社區(qū)工作者、保險(xiǎn)專(zhuān)管員共同組建商業(yè)保險(xiǎn)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)。第三方平臺(tái)向試點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供商保購(gòu)買(mǎi)家醫(yī)簽約的客戶(hù)基本信息，為家醫(yī)履約服務(wù)奠定基礎(chǔ)。

參與試點(diǎn)的7家商業(yè)保險(xiǎn)公司針對(duì)居民需求，根據(jù)商保家醫(yī)簽約不同人群的服務(wù)需求和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特色，定制了“舒心控糖保”“孕幼安心保”等12個(gè)“家醫(yī)保”服務(wù)包，明確服務(wù)內(nèi)容，服務(wù)包收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在98元—1688元/人/年，其中商保公司承擔(dān)“家醫(yī)保”服務(wù)包的20%—40%，其余個(gè)人支付。為升級(jí)家醫(yī)服務(wù)內(nèi)涵，并為居民提供更加精準(zhǔn)和高水平的簽約服務(wù)，南京市組建了由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家醫(yī)全科團(tuán)隊(duì)、醫(yī)聯(lián)(共)體專(zhuān)家、社區(qū)工作者、保險(xiǎn)專(zhuān)管員共同組成的商業(yè)保險(xiǎn)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)。同時(shí)，搭建第三方服務(wù)平臺(tái)“泰享健康”，向試點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供商保購(gòu)買(mǎi)家醫(yī)服務(wù)的客戶(hù)基本信息，同時(shí)對(duì)家醫(yī)服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督和考核。南京市規(guī)定，商保簽約服務(wù)費(fèi)不納入家醫(yī)團(tuán)隊(duì)績(jī)效總量。

“全﹢專(zhuān)”為家醫(yī)服務(wù)擴(kuò)容

在試點(diǎn)過(guò)程中，南京市強(qiáng)化政府主導(dǎo)，南京市打造家醫(yī)“六個(gè)一”工程，從規(guī)劃引領(lǐng)、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、績(jī)效工資制度、基層衛(wèi)生隊(duì)伍、家醫(yī)履約、信息化管理等明確政策舉措。實(shí)行服務(wù)標(biāo)識(shí)、團(tuán)隊(duì)LOGO著裝、診療設(shè)備、出巡診隨訪一體機(jī)、信息管理平臺(tái)、交通工具“六個(gè)統(tǒng)一”。家醫(yī)全科團(tuán)隊(duì)在省基層衛(wèi)生信息平臺(tái)、健康南京等網(wǎng)站公示。醫(yī)聯(lián)(共)體專(zhuān)家作為家醫(yī)全科團(tuán)隊(duì)技術(shù)支撐，實(shí)行網(wǎng)格化管理，為簽約商保對(duì)象提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

南京市探索創(chuàng)新“商保+家醫(yī)”線(xiàn)上與線(xiàn)下服務(wù)，簽約的商保對(duì)象可獲得健康體檢、兒童和孕產(chǎn)婦的健康管理、糖尿病等并發(fā)癥篩查、慢性病和老年病的康復(fù)指導(dǎo)和治療;為行動(dòng)不便的人群開(kāi)展預(yù)約上門(mén)和家庭病床服務(wù)。商保加持“全加專(zhuān)”的家醫(yī)擴(kuò)容服務(wù)，患者在中心就能享受醫(yī)聯(lián)(共)體專(zhuān)家的同質(zhì)化服務(wù)。

同時(shí)，通過(guò)搭建網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，在南京市家庭醫(yī)生服務(wù)系統(tǒng)中，增加商保服務(wù)功能。探索在“國(guó)壽健康大平臺(tái)”中嵌入家醫(yī)服務(wù)模塊，向商保家醫(yī)簽約服務(wù)的人群公布基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及家醫(yī)全科團(tuán)隊(duì)、“家醫(yī)保”服務(wù)包及價(jià)格、聯(lián)系和監(jiān)督電話(huà)，強(qiáng)化服務(wù)監(jiān)管，提升信譽(yù)度和居民獲得感。

新家醫(yī)簽約服務(wù)帶來(lái)三重效果

一是家醫(yī)管理注實(shí)效。據(jù)了解，試點(diǎn)1年來(lái)，已為21571名商保家醫(yī)簽約試點(diǎn)人群建立電子健康檔案，其中高血壓患者8793人、糖尿病患者3586人、孕產(chǎn)婦2947人、兒童人群3245人。開(kāi)展免費(fèi)體檢服務(wù)和兩病“兩篩三防”，新發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者1192人。二是個(gè)性化篩查有序推進(jìn)。開(kāi)展女性?xún)砂┘跋滥[瘤、前列腺癌等篩查13900人，其中篩查結(jié)果異常470人，有效預(yù)防了癌前病變。三是居民健康水平得到提升。商保家醫(yī)簽約的高血壓、糖尿病患者服藥依從性達(dá)90%以上， 一人一檔的精細(xì)化管理基本形成。

與此同時(shí)，基層機(jī)構(gòu)得發(fā)展。整合家醫(yī)與商保疊加，有利于建立醫(yī)防融合的新模式。試點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心充分發(fā)揮省市級(jí)基層特色科室優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化家醫(yī)健康守門(mén)人的責(zé)任，拓展了健康評(píng)估、特色醫(yī)療、管理干預(yù)、評(píng)估反饋的閉環(huán)管理，增強(qiáng)履約質(zhì)效。優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性。此外，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)贏信譽(yù)。以健康共治為理念，鼓勵(lì)社會(huì)資本參與，培育家醫(yī)服務(wù)新業(yè)態(tài)。商保機(jī)構(gòu)突破以保障給付、理賠為核心的傳統(tǒng)理念，保險(xiǎn)專(zhuān)管員宣傳商保支持家醫(yī)政策，接受健康資訊、健康自測(cè)等服務(wù)，使商保充滿(mǎn)人文關(guān)懷，實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的良性發(fā)展。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、商業(yè)保險(xiǎn)公司和第三方平臺(tái)共同攜手，縮短了醫(yī)患距離，改善了醫(yī)患關(guān)系，提高簽約居民的依從性。通過(guò)精細(xì)化管理，讓居民不發(fā)病、少發(fā)病或降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少醫(yī)療理賠和居民支出費(fèi)用，從而達(dá)到多方共贏的目的。全市家醫(yī)首診簽約率達(dá)21.87%，居民續(xù)簽率逐年提升，基層首診，分級(jí)診療逐漸形成。

(通訊員 吳月華 南京晨報(bào)/愛(ài)南京記者 戚在兵)

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